Lesioni meniscali
Chirurgia artroscopica delle lesioni meniscali acute e degenerative
I menischi rappresentano per il ginocchio una sorta di guarnizione che riempie lo spazio periferico fra il femore e la tibia con funzione biomeccanica di ripartizione del carico, protezione del mantello cartilagineo e controllo della stabilità.
Costituiti di fibrocartilagine a sezione triangolare, formano un anello di contenzione diviso in due metà: mediale e laterale (o interno ed esterno) per i due compartimenti del ginocchio, con caratteristiche biomeccaniche e di elasticità ben diverse.
La loro funzione comporta la possibilità di traumatismi acuti in corso di distorsioni come nello sport e di microtraumatismi iterativi nella vita comune che ne possono determinare la rottura, il distacco di una parte del menisco o la degenerazione progressiva con slaminamento che determinano dolore, versamento, limitazione articolare fino al blocco in semiflessione.
Trattamento artroscopico
Diagnosi cliniche delle lesioni meniscali acute
A seguito di un trauma in genere distorsivo, più difficilmente contusivo diretto, l’infortunato avverte come uno scroscio nell’articolazione con immediato dolore, limitazione funzionale e spesso blocco articolare in semiflessione, con progressivo versamento articolare.
L’esame obiettivo fa constatare il versamento, la limitazione articolare e la palpazione procurano un vivo dolore nella rima articolare interessata, mediale o laterale, che si accentua con l’estensione passiva del ginocchio. In caso di un flap meniscale lussato fuori dalla rima nella guancia condilica è possibile apprezzare il frammento mobile.
In caso di rottura a manico di secchia il ginocchio si presenta in semiflessione e la ulteriore estensione è dolorosa e impossibile.
Diagnosi cliniche delle lesioni meniscali degenerative
Dopo una storia più o meno lunga di dolore generico al ginocchio, con saltuari versamenti, il paziente lamenta dolore nella rima articolare con zoppia particolarmente nei primi passi, spesso difficoltà alla estensione con sensazioni di cedimento. Spesso un piccolo trauma a cui il paziente non dà importanza scatena una sintomatologia acuta: l’anamnesi è molto importante.
L’esame obiettivo è simile ai casi acuti, con sintomi meno evidenti: palpazione dolorosa nella rima articolare, versamento, limitazione dolorosa dell’estensione e della flessione ai gradi finali.
Nella patologia dolorosa mediale occorre saper distinguere il dolore provocato nella rima per lesione meniscale dal dolore para-articolare sul legamento collaterale mediale e sui tendini della zampa d’oca, per una patologia flogistica a tipo peri-artrite mediale.
Diagnosi strumentale delle lesioni meniscali
ECOGRAFIA: utile per la diagnosi differenziale delle lesioni non prettamente articolari come le tendiniti della zampa d’oca, le flogosi tendinee inserzionali, la tumefazione posteriore denominata cisti di Baker.
TAC: utile per le lesioni meniscali e legamentose, soprattutto con le TAC di ultima generazione, meno utile per valutare le eventuali lesioni cartilaginee.
RMN: le attuali RMN dedicate al ginocchio riescono a dare una chiara diagnosi delle lesioni meniscali e legamentose, ma anche delle lesioni cartilaginee e tendinee, dell’allineamento della rotula e delle raccolte articolari e para-articolari. Quando possibile risulta quindi l’indagine più sicura, ovviamente se ben interpretata.
RADIOGRAFIE TRADIZIONALI: necessarie per la valutazione IN CARICO del ginocchio e per valutare se una lesione degenerativa del menisco non faccia parte di un quadro più generale di artrosi del compartimento con perdita del mantello cartilagineo, che richiede un intervento maggiore (osteotomia o protesi) e non la semplice meniscectomia che potrebbe essere peggiorativa.
Una rivoluzione nella tecnica chirurgica non invasiva
La moderna chirurgia del ginocchio nasce alla fine degli anni ‘70 con l’avvento della tecnologia artroscopica, nuovo sistema chirurgico in cui la visualizzazione dell’interno dell’articolazione avviene attraverso una sonda a fibre ottiche collegata ad una micro-telecamera che permette di vedere su un monitor i particolari delle componenti anatomiche della articolazione stessa.
Chirurgia artroscopica delle lesioni meniscali
L’artroscopia permette la diagnosi esatta delle lesioni meniscali e delle lesioni associate e la corretta chirurgia che può essere di asportazione della parte lesionata con regolarizzazione fino a tessuto sano della parte restante, oppure in casi selezionati, nel giovane e in genere nei casi acuti, la sutura della lesione per permettere la conservazione del menisco.
Il precetto è quindi la conservazione meniscale, valutandone sull’immagine ingrandita del monitor le condizioni per rimuovere il meno possibile nella meniscectomia selettiva, per evitare l’asportazione completa di questa “guarnizione” che nel tempo risulta dannosa per la cartilagine articolare.
Altrettanto dannoso è anche il non trattamento di una lesione meniscale, per questo è indispensabile una corretta diagnosi clinica e strumentale per una eventuale chirurgia precoce.
Con la stessa tecnica artroscopica trattiamo anche le lesioni che spesso mimano una sintomatologia meniscale, quali i corpi mobili e le lesioni cartilaginee di piccola entità, le lesioni sinoviali minori quali le pliche sinoviali mediopatellari e le lesioni sinoviali maggiori fino alla sinoviectomia per artrite reumatoide e le patologie minori della rotula, eseguendo regolarizzazione delle zone di condromalacia e release artroscopico del legamento alare esterno.
Tempi di recupero sempre più rapidi
La prima utilizzazione dell’artroscopia prevedeva solamente la diagnosi delle lesioni interne del ginocchio: meniscali, legamentose, cartilaginee, sinoviali per poi permettere la giusta soluzione chirurgica per via aperta, ma ben presto la tecnologia mise a disposizione nuovi strumenti che permettevano non solo la diagnosi ma anche la chirurgia per via artroscopica, dalla meniscectomia alla sutura meniscale, dal trattamento della sinoviale alle lesioni legamentose e cartilaginee.
La rivoluzione nella tecnica chirurgica non invasiva ha portato ad una rivoluzione nel trattamento post-operatorio, nella immobilizzazione sempre più ridotta e nei tempi di recupero sempre più rapidi.
Trattamento post-operatorio
La chirurgia artroscopica viene eseguita in anestesia locale tramite un blocco del nervo femorale alla radice della coscia, anestesia per infiltrazione nei punti di ingresso degli strumenti ed endoarticolare, per cui non richiede ricovero ma si conclude in Day Hospital.
A parte casi selezionati il paziente può immediatamente caricare sull’arto operato con pieno appoggio del piede a terra, aiutato da stampelle antibrachiali alla dimissione per l’anestesia del quadricipite. Porta un bendaggio elastico che copre la medicazione, e deve usare la borsa di ghiaccio per i primi gg. almeno 4-5 volte per mezz’ora; può subito muovere liberamente il ginocchio in flessione e deambulare, ed inizia subito esercizi di contrazione muscolare.
Terapia medica alla dimissione: utilizziamo di routine una breve profilassi antibiotica, una copertura con antiflogistici per l’eventuale dolore e una profilassi anti tromboembolica con calciparina a basso peso molecolare per 6 gg (Clexane – Fraxiparina- Seleparina….), che inizia in clinica prima dell’intervento. L’utilizzo di routine di questi farmaci determina spesso un sanguinamento maggiore con versamento ematico che può richiedere l’artrocentesi.
Le vie di accesso artroscopiche vengono normalmente chiuse con cerotti di avvicinamento che vanno rimossi dopo una settimanana.
Riabilitazione post-operatoria
Oltre agli esercizi insegnati al paziente è utile, anche se non necessario, in tutti i casi eseguire un protocollo di FKT che inizia con un trattamento strumentale con Laserterapia, Elettrostimolazione, Bioptron e manuale con linfodrenaggio e Kinesi terapia e termina con riabilitazione in palestra, fino al completo recupero muscolare e articolare nell’arco di 15-20- 0 gg a seconda dei casi.
Il recupero delle funzioni della vita quotidiana è immediato, nell’arco di pochi giorni e così pure di un lavoro sedentario; per un lavoro di fatica e per l’attività sportiva oscilla fra i 20 e 30 gg, in base soprattutto alle condizioni preoperatorie e all’impegno nella riabilitazione.
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Cellule mesenchimali
Negli ultimi anni si è sviluppata la medicina rigenerativa, il cui obiettivo è quello di “riparare” cellule, tessuti ed organi utilizzando le cellule staminali.
In ortopedia, una delle tecniche rigenerative più efficaci si basa sull’utilizzo delle cellule mesenchimali, un particolare tipo di staminali che stimolano la ricostruzione della cartilagine.
